三明市医疗保险参保人员外伤性疾病确认书
姓 名 |
| 性 别 |
| 年龄 |
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参合证号或社会保障卡号 |
| 住院号 |
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单位/村（居）委会名称 |
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发生外伤性 疾病时间 | 年 月 日 时 分 | 发生外伤性 疾病地点 |
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见证人姓名、 身份证号 |
| 见证人联 系方式 |
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事件 起因 及 经过
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申请人签字： 或代理人（注明关系）签字： 年 月 日 | ||||||||
单位/村（居）委会核实 意见 |
（公章）
年 月 日 | ||||||||
首诊 医院 科室 接诊 情况 |
医生： 年 月 日 | 首诊医院审核意见 |
（公章）
审核人： 年 月 日 | ||||||
医管中心待遇审核科意见 |
审核人： 年 月 日 | 医管中心领导意见 |
签名： 年 月 日 | ||||||
备注：1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。
2、患者所在单位/村（居）委会填写意见时，应详细了解情况，否则发生的医药费按“骗取医保基
金”处理，单位和患者需承担责任。有提《道路交通事故认定书》的，不要填写单位/村（居）
委会意见。
3、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核。
