姓  名

性别

入党时间

学  号

身份证号码

保留党籍期限

年 月至  年   月

由何地

返回

返回时间

是否按期返回

是

超期原因

超期时间

否

所在单位及职务或班级

国（境）外情况及思想汇报

（可另附页）

                                      本人签名：           

                                           年     月    日

党支部意见

党支部书记签名：           

                                           年    月    日

基层

党组织

意见

基层党委（党总支）（盖章）         负责人签名：           

                                年    月    日  

校党委

组织部

备案

基层党委（党总支）于    年    月   日向党委组织部报备该同志回国恢复组织生活事宜。

                                          （签   章）

                                          年    月    日  

备

注